【技术实力】我院成功救治一例重症鱼胆中毒患者

患者黄某，男性，28岁。 2018-05-31下午16:00左右口服三只生草鱼胆，后出现头晕伴呕吐、腹痛、腹泻。呕吐数次胃内容物，解稀水样便5次。 22:00左右急送至我院急诊就诊，急诊医师敏锐发现患者病情危重，急诊生化检查提示肝肾功能明显异常。因患者为外地只身来盐，经请示院相关领导后，考虑患者病情危重予以开通急诊绿色通道，06-01 00:47收住ICU抢救治疗。初步诊断：急性鱼胆中毒、急性肝肾损伤。

入室后予以常规监护治疗，并完善各项准备工作，于凌晨04:00行血液灌流治疗2.5h。患者少尿，考虑急性鱼胆中毒不仅可直接导致肝肾等器官功能障碍外，且可引发机体过度炎症反应，可导致多脏器功能障碍（MODS）甚至多脏器功能衰竭（MOF）。06-01 11:20开始予以持续血液滤过治疗约70h，并于06-02再次予以串联血液灌流一次。

   同时，我院及时组织了相关科室专家会诊，大家积极献言献策优化中西医诊疗方案。抢救期间，恰逢江苏省人民医院急诊科张劲松教授来盐讲学，张教授充分肯定了我院诊断及诊疗方案，并提出了宝贵指导意见。

      经过早期积极抢救治疗，患者肝功能得到快速改善；但肾功能衰竭无缓解，患者持续无尿、少许血尿。考虑到急性肾小管坏死所致的急性肾功能衰竭是鱼胆中毒最致命的损害，鱼胆中毒所致MODS以急性肾衰最为常见且严重，其发生率为55%-100%，致死率占鱼胆中毒死因的91.7%。我们继续于06-04、06-08、06-13行持续性肾脏替代治疗（CRRT），四次血液净化治疗持续近230小时。经积极治疗约10天后患者尿量开展逐渐增多，进入多尿期。继续予以维持水电解质平衡、营养支持等治疗，反复评估病情基本平稳后于06-19转入普通病房。

急性中毒以及由此导致的急性多脏器功能障碍综合征病情进展迅速，变化快，病死率高，治疗必须争分夺秒。目前治疗原则主要包括减少毒物吸收、促进毒物排泄、使用特殊解毒剂、维持重要脏器功能以及机体内环境稳定、复苏和稳定生命体征等综合治疗措施。而血液净化治疗不仅仅局限于清除毒物，同时还有维持及替代重要脏器功能、维持内环境稳定的作用，越来越多地被运用于重症急性中毒的救治。

自1955年Schreiner首次报道用血液透析治疗一例中毒患者以来，多种血液净化方法被用来清除急性中毒患者体内的毒物，并取得了不少的经验。目前利用血液净化方法清除体内毒物，维持机体内环境稳定越来越受到重视。血液净化是在血液透析基础上派生出来的一组通过体外循环方法净化血液的技术，包括间歇性血液透析(IHD)、连续性血液净化（如CVVH等）、血液灌流（HP）、血浆置换、血浆滤过吸附等系列技术。其中连续性血液净化技术(CRRT)因为具有操作方便、血流动力学稳定、能清除中小分子介质、机体内环境稳定等优点，越来越受到重视，尤其适用于急危重症患者。

我院ICU运用持续静脉静脉血液滤过（CVVH）、血液灌流（HP）等血液净化技术先后救治重症乌头碱中毒、重度有机磷农药中毒、重症鱼胆中毒等中毒病例，患者皆得到成功救治。

 

连续性肾脏替代治疗(CRRT）是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称，治疗时间为每天24小时或接近24小时。相对于间歇性肾脏替代治疗（IRRT）而言，CRRT具有血流动力学稳定、有效清除中大分子、改善炎症状态、精确控制容量负荷以及调节免疫功能等多项优势，在临床危重症的救治中发挥着重要作用。

广义上讲，凡是需要体外血液净化技术清除体内溶质或水分需求的患者，就具有CRRT的指征。CRRT的治疗指征主要包括重症急慢性肾衰竭及其相关的严重电解质紊乱及酸碱失衡并发症，也可用于急性中毒、严重心力衰竭、难以控制的全身水肿、全身炎症反应综合征、严重脓毒症、重症急性胰腺炎、横纹肌溶解综合征、难以纠正的高热等非肾脏领域的疾病。

我院ICU自引进CRRT技术以来，已成功用于包括重症心衰、急慢性肾衰、肺水肿、严重电解质紊乱、重症中暑、重症中毒等众多危重病例的救治，取得了满意疗效。已能够熟练开展包括持续静脉静脉血液滤过（CVVH）、持续静脉静脉血液透析（CVVHD）、持续静脉静脉血液滤过透析（CVVHDF）、血液灌流（HD）等血液净化技术。除常规开展肝素抗凝技术外，已成功开展先进的枸橼酸抗凝技术。枸橼酸抗凝技术具有出血风险低、生物相容性好、代谢相对安全、无过敏及肝素相关性血小板减少等优点，尤其适用于存在活动性出血或有高出血风险的危重症患者。