【原创编译】抑郁的性功能之殇——抑郁症患者的性功能障碍评估
本调查旨在确定法国社区治疗抑郁症患者性功能障碍的程度和性质。
研究范围包含DSM-IV重度抑郁发作的患者，且没有性功能障碍前兆的患者可以纳入。通过问卷收集性功能信息，收集方式包括医生观察结果以及亚利桑那性经验量表。
该研究共包括5048名患者，其中4557名（90.2％）获得了可评估的结果。其余部分存在不完整的数据集或违反协议。其中，2405（53％）由全科医生招募，2005（41％）由精神科医生招募。其余147名患者（3％）没有在问卷中表明自己被招募的方式。
受试者的平均年龄为43.5±10.9岁; 中位年龄为43岁; 57％的患者是女性。年龄和性别分布如表1所示。在这些患者中，61％已婚，81％声称拥有单一性伴侣，其余则声称拥有多个伴侣。大约四分之三（77％）至少有一个孩子，三分之二的人生活在一个城市社区。全科医生和精神科医生招募的患者特征基本相似。
采访时抑郁症的严重程度由MADRS评分确定。总体而言，受试者分为轻度（14％），中度（52％）和严重（34％）抑郁发作。然而，精神科医生纳入的患者往往比全科医生纳入的患者更加严重（p <0.01）。大多数（60％）的患者报告这是他们第一次抑郁发作。目前抑郁发作的时间长短不一，但在大多数情况下超过2个月。在访视时，64％的患者已经接受了抗抑郁药治疗，主要是SSRI（图1）。服用单胺氧化酶抑制剂的患者（17）的数量非常少（<1％），这些受试者与“其他抗抑郁药”组合用于随后的分析。如果他们的抑郁发作很轻微，则患者不太可能接受治疗。治疗的性质也随着抑郁症的严重程度（但不是周期性）而变化，三环类抗抑郁药在严重抑郁症患者中的比例较高，泰纳汀在轻度抑郁症患者中的比例较高。
35％的受试者自发向他们的医师抱怨性功能问题。在精神科，男性，复发性抑郁症和治疗与未治疗抑郁症患者治疗的患者中，自发症状的发生率明显更高（p <0.01）。性功能障碍的患病率随着抑郁发作的严重程度和持续时间而增加（p <0.01）。未经治疗的患者也观察到严重程度，持续时间与患病率之间存在联系。
当医生通过直接询问主动搜索性功能问题时，报告此类问题的受试者百分比上升至69％，只有1417名患者未发现性功能障碍。在自诉投诉分析中发现的群体中，征求投诉的次数更多（p <0.01）（表3）。在三分之二以上的受试者中，最常遇到性欲降低的问题。同样，服用抗抑郁药的患者总体性问题发生率高于未治疗患者（p <0.001）。与未接受治疗的患者相比，接受治疗的患者高潮迟缓的发生率较高（16.6％比8.2％; p <0.001）。然而，在治疗和未治疗的患者中，性欲问题的频率相似。
患者被质疑性功能障碍的潜在危险因素。最常遇到的是吸烟（29％的受试者）和常规饮酒（15％）。影响性功能的合并症包括动脉高血压（6.5％），糖尿病（2.0％），动脉粥样硬化/冠心病（1.2％），睡眠呼吸暂停，呼吸功能不全，肝功能不全，肾功能不全和雄激素缺乏症（均<1％）。易患性功能障碍的药物包括神经安定药（6.0％），抗高血压药（4.6％），β-阻滞剂（2.9％），贝特类药（2.5％），利尿剂（1.3％）和抗雄激素药（0.2％）。
使用ASEX问卷评估患者的性行为的主观经验，评估的人群是在医师访谈期间发现性问题的3140名受试者。抑郁的受试者在所有维度上的得分都很差。总体ASEX评分为21.4 [SD = 1.06]（范围从5至30，其中高分对应于性功能障碍的感知严重性）。所有项目的中位数严重程度评分均为4（性欲稍弱，觉醒困难，勃起/润滑和性高潮，有点令人不满意高潮）。总体而言，ASEX量表在治疗组和未治疗组患者（总分分别为21.4 [SD = 1.03]和21.5 [SD = 1.08]）相当。然而，治疗患者的中位分数在达到性高潮的容易程度和对高潮项目的满意度上更高（中值分数= 5：非常困难，非常不满意）。只有易于达到高潮项目（Wilcoxon检验，p <0.01; 2检验，p <0.005），两组的严重程度分级差异显著。当比较不同类别的抗抑郁药之间该项目的严重程度时，除tianeptine治疗的患者外，所有类别的中位评分均为5分，得分为4分，包括未治疗的患者。
最后，评估了医生对患者性功能障碍的治疗策略。他们被要求为性功能障碍患者和抗抑郁药治疗的患者选择五种治疗方案之一。选择最常见的方案是等待缓解（即不做任何事情; 41.5％）和改变抗抑郁药治疗（39.3％）。全科医生和精神科医生之间的方法存在统计学显着性差异（p <0.01）;前者倾向于比精神科医生更积极，而后者更有可能等待自发缓解。药物假期的使用非常罕见（4.0％）。
这项研究评估了4557名抑郁症患者在社区接受治疗时性功能障碍的存在情况，包含全科医生和精神科医生的治疗情况。因此，这种抑郁症研究的样本量较大，与一般人群性功能研究相当。被评估患者的年龄分布与法国普通人群中抑郁症流行病学研究中观察到的相似。然而，尽管在所有受试者中女性数量较多，但没有达到抑郁症患者普遍观察到的2：1的性别比例。造成这种差异的原因尚不清楚。由于我们的数据是通过性别分别进行分析的，因此这种非代表性不应该偏离所获得的结果。
在我们的研究中观察到的性功能障碍的总体发生率为69％。这一数字可以与法国22 000名患者的大规模普查人口调查中女性患病率大约在33％以下，男性患病率在27％以下相比较。这证实了抑郁症和抗抑郁药治疗对最近几项研究中所描述的性功能存在重要影响。我们观察到，医师对患者的询问发现的性功能障碍问题数量是通过患者自发报告的两倍。自发性患者自我报告不足以识别性问题的问题表明医生在揭示这种功能障碍方面的重要性，这对患者的生活质量是有害的，并且可以通过适当的治疗策略进行管理。性功能障碍的发生与抑郁发作的严重程度和持续时间之间存在明确的关系。这似乎与抗抑郁药治疗的程度无关，因为在未治疗的患者中也观察到这种关系。
我们的患者在亚利桑那性经验量表中得到的高分显示抑郁患者的性功能受损。平均总分为21.4分，该量表的所有维度都受到类似程度的影响。这是ASEX量表第一次在法国进行调查中使用，因此没有规范性数据。尽管如此，在美国样本中，总体人口为10.9（男性）和13.5（女性）的ASEX得分。在后一项研究中，精神病患者的分数为17.2（男性）和20.3（女性），比我们的研究中发现的值低一些。这种差异可能是由于我们的研究报告了ASEX值仅适用于在医师访谈中发现的性问题患者。因此，我们可能高估了一般抑郁症患者性功能障碍的严重程度。这是研究设计固有的局限性，需要在具体研究中加以解决。
四分之三的受试者报告最常见的性功能障碍是性欲问题，四分之一的患者报告了延迟性高潮，其中三分之一患者阴茎勃起或阴道润滑困难。抑郁症患者性功能障碍责任归属的一个主要问题是识别先前存在的性功能障碍，区分抑郁症，药物治疗和合并症的贡献。在我们的研究中，在目前抑郁发作之前出现性功能障碍的患者被明确排除在研究之外。我们样本中的合并症（如心血管疾病）较低，并不能解释观察到的性功能障碍的高发生率。因此，性功能障碍的两个主要决定因素似乎是抑郁症本身和药物治疗，其中前者似乎更重要。报道的治疗和未治疗患者性功能障碍发生率差异很小（分别为71％和65％）。近期西班牙人群中性功能障碍的总体患病率为59％，与本研究中所获得的结果非常相似，但这项研究并未比较未经治疗的患者。
我们样本中医源性性功能障碍的相对贡献远低于文献报道。抗抑郁药物治疗的影响似乎仅限于性反应周期的高潮阶段，这两种情况均根据医生采访和根据ASEX调查问卷。这种差异的一种解释可能是，我们的研究明确排除既往有性功能障碍史的患者;有这样的前因的患者可能比没有抗抑郁药引发的功能障碍更易受伤害。另外，在医生访谈期间，抑郁症患者可能会对其性功能产生事实上的低估，这掩盖了治疗紧急问题的识别。这一假设可以使用比患者自我报告更严格的基于问卷的性功能障碍定义来检验。最后，在人群调查中发现接受治疗和未接受治疗的患者之间的差异可能比在临床试验中发现患者人群更均匀，治疗方案之间更好匹配。大多数已发表的研究（包括我们自己的研究）存在的一个问题是，他们使用横断面数据收集，因此依赖于以前有关性功能障碍史的患者准确回忆。这个问题的解决将需要前瞻性研究，从抑郁症发作到治疗阶段开始跟踪患者。
这项调查揭示了重性抑郁症患者性功能问题的高发病率。这些问题似乎主要是由于抑郁症本身，而不是基础性功能障碍或其他合并症及医源性影响。在我们的研究中，由于使用抗抑郁药引起的性功能障碍的总体额外负担低于以前的研究报告，尽管与未治疗的患者相比，延迟性高潮的患病率是治疗的两倍。某些抗抑郁药，如噻奈普汀，可能比其他抗抑郁药更能为保护性功能。
由医师进行具体询问对于识别和治疗性功能障碍非常重要。 ASEX量表很容易被普通医生用于以标准化的方式评估抑郁症患者的性功能障碍。我们的研究表明，医生对治疗抑郁症患者的性功能障碍采取了相当保守的方法，并且有人建议这可以通过有针对性的教育计划加以改善。
参考文献：
The ELIXIR study: Evaluation of sexual dysfunction in 4,557 depressed
patient in France
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