【病例分析】胆囊息肉应该手术吗

时常有病人拿着彩超报告单或者CT片子问：医生，帮我看看，我这个胆囊息肉要做手术吗？

其实胆囊息肉许多时候都不需要手术，只用随访复查就可以了。不过也有人会表示疑问：不是说胆囊息肉会恶变吗？我这个会不会变成癌啊？多久复查一次呢？有这种顾虑的人不在少数。

那么胆囊息肉到底什么时候应该采取手术治疗的方法，什么时候又应该保守观察呢？先讲两个具体的病例。

病例一：患者男，67岁。因饮酒后呕吐咖啡色胃内容物两次入院。既往有胆囊息肉病史十余年，未予处理，也未复查。入院查体：生命体征稳定，剑突下轻压痛，无其他阳性体征，拟诊急性胃粘膜损伤，予相应处理后好转。查肝胆彩超提示：胆囊占位性病变，考虑胆囊癌。立即行手术治疗，术后病检证实为胆囊腺癌。

病例二：患者男，45岁，体检发现胆囊息肉一周入院。既往病史无特殊，查体无阳性体征，实验室检查无异常。患者出于恐惧心理要求行胆囊切除术。术后病检提示胆囊内0.6mm胆固醇息肉。术后半年多患者一直感上腹部胀痛不适，身体及精神都受到折磨。

胆囊息肉样病变是指来源于胆囊壁并向胆囊腔内突出或隆起的病变，主要包括胆囊息肉和胆囊腺瘤两种。前者是非肿瘤性息肉，后者为肿瘤性息肉，可恶变，两者常难以鉴别。

欧洲联合指南提出如下指导意见：1.胆囊息肉样病变≥10mm 2.胆囊息肉病人症状与胆囊相关，找不到其他原因 3.病人存在胆囊恶性肿瘤风险因素且息肉大小6—9mm（风险因素包括：年龄＞50岁；PSC病史；印第安族群；无蒂息肉），推荐胆囊切除术。

如果病人有下列之一者：没有恶变危险因素且胆囊息肉6—9mm；或有恶变危险因素，胆囊息肉≤5mm，建议在6个月、1年，然后每年直至5年做随访超声检查；无恶变危险因素，且胆囊息肉≤5mm，建议在第1年、3年和5年做随访。

随访期间胆囊息肉增加≥2mm或息肉达到10mm，建议胆囊切除术，随访胆囊息肉消失则停止随访。按照这个指南的建议，病例一的病人疏于随访复查，错过最佳手术时机，最终恶变，病例二的病人则因为手术过于积极，导致了不必要的痛苦。

虽然目前腹腔镜胆囊切除术损伤小、痛苦少、恢复快、住院时间短，技术上已经非常成熟，但是仍有一定比例会出现相关并发症。《胆囊切除术后常见并发症的诊断与治疗专家共识（2018版）》指出，胆囊切除术后胆源性腹痛、消化功能紊乱相关性腹胀、腹泻等并发症一定程度影响患者术后的生活质量。

作为外科医生，我们要做的是严格按指南的要求，把握好手术适应症，步步为营，力求减轻患者痛苦，提高生命质量，不要为了手术而手术，绝不能做“宁可错杀一千，不可放过一个”的汪精卫。