蚌埠市城乡居民基本医疗保险百姓问答

1、参保人员享受哪些医疗保险待遇？

原城乡居民基本医疗保险（怀远）、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度整合，实行全市统一的城乡居民基本医疗保险制度。城乡居民医保参保人员享受普通住院医疗待遇、普通门诊统筹待遇、常见慢性病及特殊慢性病门诊医疗待遇、生育定额补助、意外伤害门诊（住院）医疗待遇、大病保险待遇等医疗保障。

2、参保人员可以持身份证就医吗？费用报销有没有限期？

可以，参保人员在市域内持社会保障卡或二代身份证在定点医疗机构就医，医疗费用基金补偿部分由医疗保障基金经办机构与协议定点医疗机构结算，个人自付部分由个人在医院即时结算。

参保人员异地就医发生的住院医疗费用，无法即时结算的，于次年6月30日前持有关资料到参保地医疗保障基金经办机构办理补偿手续，逾期不予受理。

3、参保人员市域内住院待遇及标准？

市域内不同级别定点医疗机构住院设置不同起付线和补偿比例，具体如下：

（1）乡镇卫生院起付线150元，补偿比例90%

（2）一级医疗机构起付线300元，补偿比例85%

（3）二级医疗机构起付线600元，补偿比例80%

（4）市三级医疗机构起付线1200元，补偿比例70%

（5）省级医疗机构起付线2000元；补偿比例65%。

在同一待遇享受年度内，参保人员个人住院及特殊慢性病门诊获得补偿的累计最高限额为30万元（不含大病保险补偿）。

4、参保人员普通门诊统筹待遇有哪些规定？

参保人员在村卫生室（社区卫生服务站）、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）发生的政策范围内普通门诊费用，基本医疗保险基金按50%比例补偿，单次分别最高补偿15元、30元，每日限报一次，年度基金累计最高补偿额为150元，其中在村卫生室（社区卫生服务站）最高补偿额为100元。

5、参保人员如何办理异地转诊转院手续？

因本市医疗技术和设备条件所限，确需转到外地治疗的参保患者，应到本市三级医院或专科定点医院医保办申请填写“转诊转院审批表”，由科主任提出转诊转院理由或建议，经医院医保办审核上传、市医保中心后台审批备案后方可转院。

三级定点医院：蚌埠医学院第一附属医院、蚌埠市第三人民医院、蚌埠医学院第二附属医院、蚌埠市第一人民医院、中国人民解放军九〇二医院（原解放军第123医院）。

三县参保人员按原渠道在本县申请办理转诊转院备案手续。

6、参保人员异地转诊住院享受何种待遇？

转往市域外省内定点医疗机构住院治疗，起付线为2000元，按规定办理转诊备案手续的，政策范围内补偿比例65%；未按规定办理转诊备案手续的，政策范围内补偿比例为55%。

    转往省外定点医疗机构住院治疗，起付线为2500元，按规定办理转诊备案手续的，政策范围内补偿比例60%，未按规定办理转诊备案手续的，政策范围内补偿比例为50%。

7、慢性病病种有哪些？

我市慢性病分为常见慢性病和特殊慢性病两种。

常见慢性病病种包括以下31种：1高血压（Ⅱ、Ⅲ级）、2心脏病并发心功能不全、3冠心病、4心肌梗死、5脑出血及脑梗死（恢复期）、6慢性阻塞性肺疾病、7炎症性肠病、8慢性活动性肝炎、9慢性肾炎、10糖尿病、11甲状腺功能亢进、12甲状腺功能减退、13癫痫、14帕金森病、15风湿（类风湿）性关节炎、16重症肌无力、17结核病、18免疫性血小板减少性紫癜、19硬皮病、20晚期血吸虫病、21银屑病、22白癜风、23艾滋病机会性感染、24白塞氏病、25强直性脊柱炎、26肌萎缩、27支气管哮喘、28精神障碍（非重性）、29肾病综合征、30结缔组织病、31脑性瘫痪（小于7岁）。

特殊慢性病包括以下15种：1再生障碍性贫血、2白血病、3血友病、4精神障碍（重性）、5恶性肿瘤、6慢性肾衰竭（尿毒症期）、7器官移植术后、8心脏瓣膜置换术后、9血管支架植入术后、10肝硬化（失代偿期）、11肝豆状核变性、12系统性红斑狼疮、13淋巴瘤、14骨髓瘤、15骨髓增生异常综合征。

8、参保人员慢性病门诊补偿办法有哪些规定？

常见慢性病患者在市域内慢性病定点医疗机构就诊，年度起付线300元，可补偿费用的补偿比例为50%。单一病种的年度补偿总额上限为2000元，每增加一慢性病种提高800元，最高不超过3600元，实行即时结报；

特殊慢性病患者在市域内定点医疗机构就诊，选择一家定点医疗机构，单次起付线为当次门诊医药费用总额的10%，年度累计最高不超过选定定点医疗机构的住院起付线。其可补偿费用直接比照同级医院住院补偿政策执行，实行即时结报。

参保人员患传染性、精神类疾病，同时患其他特殊慢性病的，可选择1-2家定点医疗机构（一家专科定点医疗机构和一家综合型定点医疗机构），选择两家定点医疗机构的，起付线按照高级别定点医疗机构执行。

9、慢性病门诊如何办理鉴定手续？

市、县医保中心分别负责各自辖区内参保人员慢性病门诊鉴定工作。

市区参保人员常见慢性病鉴定工作，按原渠道递交申请材料，由市医保中心指定定点医院组织专家鉴定。参保人员申请鉴定时应提供本人社会保障卡、近一年来与慢性病疾病诊治有关的二级及以上定点医疗机构出具的相关病种的住院病历，包括住院病案首页、出入院记录、相关检查报告单，并需医院盖章，符合鉴定标准的发给“慢性病门诊就诊证”。

市区参保人员特殊慢性病鉴定即时办理。参保人员可到本市三级定点医院医保办公室申请，申请时应提供本人社会保障卡、出院小结、确诊检查化验报告单等相关材料，填写《特殊慢性病门诊就诊申请表》（一式两份），经科室副主任以上医师鉴定、医保办公室盖章即可。

制度整合前市区及三县已享受慢性病门诊待遇人员，持社会保障卡、原慢性病门诊就诊证（不需换证）继续在参保地定点医疗机构就医购药。

三县参保人员慢性病鉴定按原渠道由县医保中心按规定办理。

10、参保人员可以享受生育补助吗？

可以。产妇住院分娩（含剖宫产），定额补助800元。孕产妇住院医药费用主要为（占比≥50%）妊娠期或分娩期合并症、并发症医药费用的，按照同类别医院住院基金补偿政策执行，但不再享受定额补助。

11、意外伤害医疗待遇是怎么规定的？

（一）学龄前儿童及在校学生（高等学校在校大学生除外）发生的无责任人的意外伤害门诊医疗费用，年度累计起付线为50元，政策范围内补偿比例为60%，年度封顶限额为3000元。

（二）对有责任的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒等），城乡居民医保基金不予补偿。非他方责任意外伤害，凭本人承诺书及相关证明材料，其住院医药费用中的可补偿费用扣除起付线以上的部分，按45%的比例给予补偿，年度封顶限额为30000元，不实行保底补偿和大病保险。

对各种气管支气管异物、生产性农药中毒、无明显他方责任烧烫伤按正常疾病给予补偿。 

（三）意外伤害入院需如实填写《城乡居民外伤住院申请补偿登记表》履行审核手续，由各定点医疗机构审核并明确结算类型；并将入院者的姓名、年龄、性别、住址、社保卡号、受伤时间、地点和详细原因等情况公示。

12、什么是城乡居民大病保险？享受何种待遇？

城乡居民参保人员患病发生的医疗费用，在享受城乡居民基本医疗保险待遇后，一个待遇享受年度内个人负担的合规医疗费用累计超过1.5万元部分，由城乡居民大病保险给予补偿，年度封顶限额40万元。

大病保险合规可补偿费用5万元以下（含5万元）段，补偿比例55%；5万元以上10万元以下（含10万元）段，补偿比例65%；10万元以上20万元以下（含20万元）段，补偿比例75%；20万元以上段，补偿比例80%。

13、新出生的婴儿可以参加城乡居民基本医疗保险吗？如何办理？

新生儿出生当年可以参保。新生儿监护人应当在新生儿出生之日起90日内，凭居民户口簿或居住证办理当年参保手续。新生儿缴费参保后，享受自出生之日起的当年基本医疗保险待遇；超过90日办理参保缴费的，自缴费之日起享受当年基本医疗保险待遇。

14、参保人员需要装配辅助器具有补助吗？

符合《省残联等4部门关于对参加新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的残疾人装配辅助器具给予补助的意见》（皖残联〔2009〕4号）规定的残疾人，凭定点装配机构辅助器具装配单及发票回参保地经办机构办理补偿。基金补偿比例为50%（不设起付线），单次基金补偿封顶线为：每具大腿假肢1700元，每具小腿假肢800元，每只助听器3500元。

15、18周岁以下苯丙酮尿症及四氢生物蝶呤缺乏症患者医疗待遇是如何规定的？

18周岁以下苯丙酮尿症及四氢生物蝶呤缺乏症患者，在省内省级或市级妇幼健康服务机构门诊就诊，其医药及专用食品费用纳入基本医保补偿范围，不计起付线，按65%的比例补偿。年度基金补偿累计设封顶线：苯丙酮尿症患者为1.5万元，四氢生物蝶呤缺乏症患者为2万元。

16、捐赠器官或组织手术，参保供者的住院医药费用纳入基本医保补偿吗？

捐赠器官或组织手术，参保供者的住院医药费用（不含器官源或组织源费用以及院外配型、检测检验、运输、储存等相关费用）纳入基本医保补偿范围，按同类别医院普通住院基金补偿政策执行。（来源：蚌埠市医疗保险管理中心微信公众号）