门诊特殊疾病（门诊慢性病，大病）管理
一、门诊特殊疾病种类
门诊特殊疾病病种范围包括门诊大病和门诊慢性疾病。
1、门诊慢性病包括：
慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、原发性肺纤维化、胃溃疡、十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎、克罗恩病、肝硬化、慢性病毒性肝炎、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病（心肌纤维化）、慢性心力衰竭、高血压、动脉硬化闭塞症、肾病综合症、慢性肾衰竭、糖尿病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、干燥综合征、脑血管病后遗症、帕金森氏病、癌症、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤、慢性粒细胞性白血病、精神分裂症、抑郁症、强迫性障碍、股骨头坏死、垂体瘤、异体器官移植术后、骨髓移植（造血干细胞移植）、血友病、重症肌无力。
2、门诊大病包括：
恶性肿瘤（癌症、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤、慢性粒细胞性白血病）、慢性肾衰竭（尿毒症期）、脏器移植（异体器官移植术后、骨髓移植）。
二、申报程序
1、接通知后，各单位通知本单位的有关人员（包括在异地的退休人员）到本单位领表（表不够用可以复印）或从校园网下载打印。
2、个人填写《保定市城镇基本医疗保险门诊特殊疾病鉴定表》一式两份，并按要求提供相关的病历资料（二级或二级以上医院原始病历复印件；如为门诊病历需提供相应就诊证据，如挂号、交费依据和检查检验报告等，以及至少两个二级或二级以上医院的诊断证明）。
三、申报时间
1、门诊慢性疾病每年四月二十日前。门诊大病每个季度末月的25日至月底可申报鉴定。
四、最新规定
保定市出台文件，完善参保职工基本医疗保险门诊特殊疾病政策。2017年1月1日起，职工门诊特殊疾病待遇进一步提高。
（一）文件政策规范了定点范围：根据省人社厅相关文件要求，门诊特殊疾病定点范围为确定的定点医疗机构。
经鉴定通过的门诊特殊疾病患者可凭本人医保卡（社保卡）到任一门诊特殊疾病定点医疗机构就医购药。提高了待遇保障：门诊特殊疾病起付标准由每人每年800元下调为每人每年500元，规定目录内门诊慢性病甲类药报销比例由70%上调为80%，各门诊特殊疾病病种的年度支付限额平均上浮20%。
（二）开展便民服务：市医保中心协调定点医疗机构开展门诊特殊疾病就医便民服务，通过设置购药导诊台、简易门诊，减免挂号费用等措施，方便特殊疾病患者就医购药。
（三）主城区20家职工门诊特殊疾病定点医疗机构名单为：
1、河北大学附属医院
2、解放军第二五二医院
3、保定市第一中心医院
4、保定市第一中医院
5、保定市第一医院
6、保定市第二医院
7、保定市妇幼保健院
8、河北省第六人民医院
9、河北省荣军医院
10、保定市传染病医院
11、保定市中医院
12、保定市第五医院
13、保定市第三中心医院
14、保定市脑血管病医院
15、保定市竞秀区医院
16、保定骨科医院
17、保定市建设医院
18、保定第七医院
19、惠阳航空螺旋桨有限责任公司职工医院
20、涿州市华丰医院。
五、相关政策依据
保定市人力资源和社会保障局
关于印发《保定市城镇基本医疗保险
门诊特殊疾病鉴定办法》的通知
保人社字〔2015〕174号
各县（市、区）人力资源和社会保障局，各医疗保险参保单位、各社区：
现将《保定市城镇基本医疗保险门诊特殊疾病鉴定办法》印发给你们，请遵照执行。
保定市人力资源和社会保障局
2015年9月24日
保定市城镇基本医疗保险
门诊特殊疾病鉴定办法
第一条 为进一步规范我市城镇基本医疗保险门诊特殊疾病管理工作，根据国家、省城镇基本医疗保险有关规定和保定市人民政府办公厅《关于加快推进城镇基本医疗保险生育保险市级统筹工作的实施意见》（保市政办〔2014〕35号），制订本办法。
第二条 本办法所指门诊特殊疾病包括门诊大病和门诊慢性病，参保职工和城镇居民可申请鉴定的门诊特殊疾病病种范围分别按《保定市人力资源和社会保障局关于印发<保定市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法>的通知》（保人社字〔2015〕26号）和《保定市人力资源和社会保障局关于印发<保定市城镇居民基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法>的通知》（保人社字〔2015〕20号）所确定的范围要求执行。
门诊特殊疾病种范围的变化由市人社部门根据基金运行情况和参保人员的需求，在广泛征求意见的基础上提请门诊特殊疾病鉴定专家委员会适时调整。
第三条 门诊特殊疾病鉴定坚持保障重症、统一鉴定、流程透明、公平公正的原则。各级人力资源和社会保障部门要公开申报所需资料、鉴定流程、申报时间和受理地点，并严格执行，确保公平公正。
第四条 门诊特殊疾病鉴定标准按照《保定市城镇基本医疗保险门诊特殊疾病评审鉴定标准》执行。
第五条 资料申报时间。
门诊慢性病鉴定工作每年各开展一次（参保职工每年4月份申报、参保城镇居民每年10月份申报），门诊大病鉴定工作每季度开展一次。
（一）参保职工、城镇居民申请办理门诊慢性病的，参保职工于每年4月向所在参保单位（灵活就业人员直接申报）、参保城镇居民于每年10月向所在社区（学校）报送申报资料；参保单位于每年4月、社区（学校）于每年10月及时进行收集汇总后，向参保地人力资源和社会保障部门集中申报。
（二）参保职工、城镇居民申请办理门诊大病的，应自每季度末月，参保职工向所在参保单位（灵活就业人员直接申报）、参保城镇居民向所在社区（学校）报送申报资料；参保单位、社区（学校）应及时进行收集汇总，并于每季度末月25日至月末向参保地人力资源和社会保障部门集中申报。
第六条 ｛资料申报｝参保职工和城镇居民申请办理门诊特殊疾病的，应提交以下材料：
二级以上（含二级）医院原始病历复印件；如为门诊病历需提供相应就诊证据（挂号、交费依据和检查检验报告等）和至少两个二级以上（含二级）医院的诊断证明。
第七条 鉴定制度。
（一）门诊特殊疾病鉴定实行医疗专家鉴定制度。市人力资源和社会保障行政部门负责统一组织门诊特殊疾病鉴定专家：建立全市门诊特殊疾病鉴定专家库，专家库成员从二级以上定点医疗机构具有副主任医师以上技术职称的临床医师中择优选定；接受参保人员申报资料后，根据申报病种情况从专家库中随机抽取专家，对参保患者提供的申报资料进行鉴定，鉴定专家要对鉴定结论签字并对未通过鉴定患者写明原因。
（二）门诊特殊疾病鉴定结果实行公示制度。门诊特殊疾病鉴定结果由参保人员所在单位或社区予以公示，公示期限7天。公示后符合条件的由经办机构将人员病种信息录入属地医保信息系统，参保人员按规定享受门诊特殊疾病医疗待遇。公示期有异议的，自公示之日起10个工作日内可向属地人力资源和社会保障部门补充相关资料提出复核申请，由市人力资源和社会保障行政部门组织复核。
第八条 4月申报门诊特殊疾病并鉴定通过参保患者，当年7月1日享受门诊特殊疾病相关待遇；10月申报门诊特殊疾病并鉴定通过参保患者，次年1月1日享受门诊特殊疾病相关待遇。
第九条 参保人员的参保类别发生转变后（职工转为城镇居民参保或城镇居民转为职工参保），原有门诊特殊疾病待遇可申请转移接续，经确认核准后方可按规定享受相关待遇。
第十条 参保人员提供虚假资料获得门诊特殊疾病享受待遇资格的，造成医保基金损失的，人社部门将依法予以追回；涉嫌犯罪的，将依法移送司法机关追究刑事责任。
第十一条 门诊特殊疾病鉴定不收取参保人员任何费用，其鉴定所需办公用品、专家鉴定及封闭期间食宿等相关费用支出列入财政预算，专款专用。
第十二条 本办法自公布之日起实施，我市之前规定与本办法不一致的，按本办法执行。实施过程中的有关问题由市人力资源和社会保障局负责解释。
附件：
1.《保定市城镇基本医疗保险门诊特殊疾病鉴定表》
2.《保定市城镇基本医疗保险门诊特殊疾病汇总表》
3.《保定市城镇基本医疗保险门诊特殊疾病转移申请表》
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