心梗后室间隔穿孔 不开胸也有办法救治了

冠心病心肌梗死已成为危及人类生命健康的主要疾病，而急性心肌梗死合并心脏破裂室间隔穿孔更是救治成功率极低。传统上这种高危病人治疗方案仅能选择开胸手术修补治疗。因患者心功能急剧恶化，大多数患者还没有熬过急性期就已死亡，侥幸存活的病例又难以耐受全麻和外科开胸创伤。自治区人民医院心血管内科主任李国庆通过多年的临床实践，将先心病微创理念融汇贯通应用于急性心梗合并室间隔穿孔的救治中，目前又成功救治了这样一例垂危患者。

该名患者是一名61岁的男性，2017年1月13日因急性心肌梗死合并心力衰竭3个月来我院就诊，入院时患者严重心力衰竭、端坐呼吸、双下肢及腰骶部重度水肿，生命岌岌可危。心脏听诊于胸骨左缘四、五肋间异常杂音显著，心脏超声明确患者出现严重心肌梗死后并发症：心脏破裂室间隔穿孔，与以往病例不同，该患者室间隔穿孔多达三处且合并室壁瘤形成，正常心功能指数≥50%以上，而患者该指标仅21%，随时面临猝死风险。经过心血管内科主任李国庆详细询问病史、仔细查体后，依据患者个体化制定救治方案;第一步：积极纠正心衰后于2017年1月24日造影中发现患者前降支（供血量占全心血液供应70%的大血管）完全闭塞，经过细致操作后成功开通血管，改善缺血心肌血液供应;第二步：2017年3月2日左室造影发现患者室间隔穿孔数量多达3个，当日成功封堵最大的穿孔部位，为患者争取更多治疗时间;第三步：2017年4月17日李国庆主任再次迎难而上，术前制定周密方案，术中遇到常规技术难以成功时，将自己多年冠心病介入技术与先心病介入封堵技术融会贯通，最终获得成功，术后左室造影见穿孔处血液分流消失，显著改善了患者心脏功能。

据心血管内科主任李国庆介绍，心脏破裂室间隔穿孔是一类非常少见的冠心病心肌梗死后并发症，患者多为冠脉血管前降支急性狭窄、闭塞，造成罪犯血管供血氛围内的室间隔缺血坏死，又因为左心室压力极大，将坏死部位组织撕裂，大量血液从左心室流入右心室，致心脏泵出血液减少，难以供应正常人体需求，心脏功能急剧恶化。同时增加肺循环负荷，加重胸闷气短症症状，下肢重度浮肿。根据北京协和医院、阜外医院的统计显示其发生率约为0.69%，急性期死亡率高达92.9%。唯一办法就是修补破裂穿孔的室间隔，但多数病人因为高龄、心力衰竭、急性心肌梗死、合并严重肺部疾病等禁忌症，难以行外科手术治疗。

为了拯救生命这类患者就需要进行内科介入封堵治疗。这种手术是通过内介入操作的方式，首先用导丝、导管建立从外周大血管到心脏内，跨越室间隔穿孔的导轨，再根据穿孔的大小选择相应的封堵伞，最后通过导轨送入封堵伞，在室间隔左右两边用封堵伞将穿孔封堵，从而隔绝血液分流情况。这种手术对病人心功能影响小，创伤小，恢复快，能迅速解决室间隔穿孔造成的心室分流情况，改善患者心功能，增加患者预期寿命。采用这种微创介入办法救治此类濒死患者，这在全国都不多见。目前我院心血管内科收治的3例此类患者均救治成功！

“该患者就是心肌梗死后室间隔穿孔，但因反复心衰，左室射血分数低到24%（正常人在60%左右），左室容积EDV高达215ml（正常人在70ml左右）难以耐受外科手术。但因为患者病情特殊，手术难度、技术要求异常之高，第一，患者穿孔部位紧贴心尖部，这给封堵伞大小的选择，放置位置的确定，带来了非常大的困难；第二，患者同时存在室壁瘤，严重影响患者心功能的同时，给导丝支撑力，跨越穿孔部位，右心室内抓捕器抓捕漂浮的导丝，输送导轨的建立，制造了重重困难；第三，因为此患者为多发穿孔，且穿孔间距离远，单个封堵伞难以决绝穿孔问题，多个封堵伞技术要求高，手术整体难度系数更高。”李国庆主任说，“我们对患者病情进行详细分析后，制定了分两次行室间隔穿孔封堵手术方案。前期封堵最大的破裂穿孔，患者心功能逐渐改善，1月后进行二次手术，经过长达4小时的精细手术后，成功放置了第二枚封堵伞，挽救了患者生命。”

此类手术为各类冠心病急性心肌梗死患者的诊治抢救提供了新的方法，凸显了我院心血管内科团队救治疑难危重杂症的整体水平又上了一个新台阶。

文/心血管内科 余小林

编辑/田莉  排版/巴亚尔