基层医生需要掌握的基本功——急性腹痛的诊疗办法

约25%的急性腹痛需要紧急处理，其中比较严重的疾病引起的腹痛可以占到所有腹痛的50%以上。急性腹痛的特点是起病急、病因复杂、病情严重程度不一。有些腹痛如果诊断不及时或处理不当会产生严重后果，甚至危及患者生命。第一时间鉴别和处理不同类型的急性腹痛，是乡村医生需要掌握的基本功。

急性胃肠炎发病前常有不洁饮食史，或共餐者也有类似症状、病史。急性胃肠炎引起的腹痛以上腹部和脐周围为主，常呈持续性痛伴阵发性加剧，伴恶心、呕吐、腹泻，亦可有发热，可有上腹部或脐周围压痛，多无肌紧张，更无反跳痛，肠鸣音稍亢进。

大多数患者起病时先有中上腹持续性隐痛，数小时后腹痛转移至右下腹，呈持续性隐痛，伴阵发性加剧。少数患者起病时即感到右下腹痛。中上腹隐痛经数小时后转移至右下腹痛是急性阑尾炎腹痛的特点。急性阑尾炎可伴恶心、呕吐或腹泻，重者可出现发热、乏力、精神差。右下腹固定压痛点是诊断急性阑尾炎的最重要体征，典型的是麦氏点压痛或伴有肌紧张、反跳痛。

此外，老年患者如诊断为阑尾包块，经抗生素治疗后长期不消退者，应考虑并存结肠癌的可能，应进一步做结肠镜检查。阑尾炎早期在右下腹压痛出现前易被误诊为急性胃肠炎，而在阑尾炎穿孔后又易被误诊为急性腹膜炎。此外，高位阑尾炎应与胆囊炎鉴别，腹膜后阑尾炎应与腹膜后脓肿鉴别，还需要与胃、十二指肠溃疡穿孔及右侧尿路结石、妇科炎症及卵巢囊肿扭转、右侧胸膜炎或右下肺炎等众多疾病进行鉴别。

急性胆囊炎好发于中老年妇女，尤其是肥胖者。急性胆囊炎多伴有胆囊结石，常在脂肪餐后发作，右上腹持续性疼痛，向右肩部放射，多伴有发热、恶心、呕吐，但一般无黄疸。当结石嵌顿胆囊管或排入胆总管后可引起右上腹阵发性绞痛，向右肩背部放射，并可有黄疸。右上腹有明显压痛、反跳痛和肌紧张。有时可触及肿大胆囊，伴有胆道梗阻者可有黄疸。

急性胰腺炎患者多数有胆石症病史，常在暴饮暴食或酗酒后突然发作，上腹部持续性疼痛，向腰背部放射，可有恶心、呕吐。重症患者腹痛迅速扩散至全腹，常有发热症状，并早期出现休克或多脏器功能不全综合征。上腹压痛或伴有肌紧张、反跳痛，可有黄疸、移动性浊音阳性，脐周围或侧腹壁皮肤可出现紫红色瘀斑。

急性盆腔炎是引起15~35岁女性患者出现急性腹痛的常见原因，表现为下腹部持续性疼痛或弥漫性腹痛，大部分都出现在经期或月经刚停止的时候，且常有盆腔炎症的既往病史或有早产、引产、流产、妇科检查操作史或不洁性生活史，可伴有恶心、呕吐、尿频、尿急、尿痛，重者有畏寒、发热症状。下腹部压痛或肌紧张、反跳痛。妇科检查：阴道分泌物多，宫颈举痛。

胃、十二指肠溃疡穿孔好发于中青年，以中上腹痛为主，多为持续性痛，多在空腹时发作，进食后或服用抗酸剂可以缓解为其特点。频繁发作时可伴粪便潜血试验阳性。当发生胃、十二指肠溃疡急性穿孔时，突发上腹部剧烈疼痛，如刀割样，呈持续性，并在短期内迅速扩散至全腹，可有恶心、呕吐、发热。伴有出血时可有呕血或黑便。幽门梗阻者可呕吐大量隔夜宿食。未穿孔者中上腹可有轻压痛，但无肌紧张，亦无反跳痛。穿孔后可全腹压痛，腹肌紧张呈木板样强直，反跳痛，肠鸣音消失，可出现气腹征和移动性浊音，肝浊音区缩小或消失。腹部X线片可发现膈下游离气体，腹腔穿刺有助于诊断该病。需要注意胃、十二指肠溃疡穿孔患者的胃肠液可沿升结肠旁沟流至右下腹部，可表现为转移性腹痛，应与急性阑尾炎鉴别。伴有畏寒、发热者应与肝脓肿破溃鉴别。

育龄妇女停经超过6周或数月者，突发性下腹剧痛，常呈持续性，阴道少量流血。下腹部肌紧张，压痛、反跳痛，移动性浊音阳性，常有休克表现。妇科检查：一侧附件不规则，可扪及触痛包块，宫颈举痛，后穹窿饱满和触痛。

腹腔脏器破裂常为腹部外伤导致脾破裂、肝破裂、肾破裂、胰腺断裂等，肝癌病灶可因外力作用破裂或发生自发性破裂。发病突然，持续性腹痛常涉及全腹，常伴休克。全腹膨隆，压痛，肌紧张和反跳痛。此外，还需要与腹部卒中等少见病进行鉴别。

急性肠梗阻可见于各种年龄段的患者。儿童以肠道蛔虫症、肠套叠等引起的为多，成年人以疝气嵌顿或肠粘连引起的为多，老年人则由肠肿瘤等引起的为多。小肠梗阻腹痛多在脐周围，呈阵发性绞痛，伴恶心、呕吐、腹胀及肛门停止排便、排气。腹部膨隆或腹部不对称，可见肠型或蠕动波，腹部压痛明显，肠鸣音亢进，可闻及气过水声、高调肠鸣音、金属音或肠鸣音减弱、消失。如腹痛呈持续性疼痛伴阵发性加剧，腹部压痛明显或伴肌紧张及反跳痛，或有血性腹水，并迅速出现休克者常为绞窄性肠梗阻。结肠梗阻的常见原因是结肠癌、肠套叠和肠扭转，常有腹胀和肛门停止排便、排气。对于肠梗阻患者，应常规检查腹股沟区有无肿块，与疝气嵌顿鉴别。

胆管结石、胆管炎常有右上腹痛反复发作病史，典型者常有夏柯氏三联征：腹痛、寒战、高热和黄疸，可伴有恶心、呕吐。重症急性胆管炎常表现为瑞罗茨五联征：腹痛、寒战、高热、黄疸、中毒性休克和意识障碍。皮肤、巩膜黄染，右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛。

尿路结石引起的腹痛常突然发生，多在左侧或右侧腹部，呈阵发性绞痛，可向会阴部放射，常伴有腰痛。输尿管结石起初是腰痛，当结石向远端输尿管移动时，疼痛也会移到下腹部，男性患者可有睾丸反射痛。腹部压痛不明显，但常有肾区叩击痛。疼痛发作时伴有血尿为本病的特征，多有类似疼痛发作史，其特点是症状重、体征轻。腹部多无明显压痛，或仅在上、中输尿管点有压痛，或肾区叩击痛。

急性心肌梗死和急性心包炎的症状有时很像急性胰腺炎或胃、十二指肠溃疡穿孔，表现为上腹部突发疼痛，但多见于中老年人。心肌梗死的部位如在膈面，尤其是面积较大者多有上腹部痛。其疼痛多在劳累、紧张或饱餐后突然发作，呈持续性痛，并向左肩或双臂内侧部位放射。该病常伴有恶心，可出现休克。上腹部或有轻度压痛，但无肌紧张和反跳痛，心脏听诊可有心律失常。

肠系膜血管栓塞多有心肌梗死或心房颤动病史，而血栓形成往往发生在术后。突发性腹部剧烈疼痛，伴恶心、呕吐。发病开始时腹痛程度与腹部体征不成比例，腹部压痛轻，肠鸣音活跃。随着病情的进展，患者腹胀逐渐加剧，出现腹膜炎体征，肠鸣音消失，可有血便，并迅速出现休克。