新版医保目录：激励与约束并存

继2009版医保目录后，时隔八年，新版医保目录终于出台。日前，人社部正式印发《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）》（以下简称“新版医保目录”）。新版医保目录西药、中成药部分共收载药品2535个，较2009年版目录新增339个，增幅约15%。

据悉，此次新版医保目录整体增补数量与幅度与2009版增补基本一致，与市场预期基本相符。“此次新版医保目录整体增补数量与增补幅度与文件相符，具有稳定性。”贵州绿太阳制药有限公司副总经理孙波涛分析指出，早在2000年第一版医保目录发布时就做出过规定，医保目录调整大概会有15-18%的幅度。而此次新版医保目录整体增幅约15%体现了这一文件精神。

（一）弘扬中医药文化，中成药成大头

细究此次新版医保目录新增的品种，新增的339个药品中中成药占了285个；在总数上，新版医保目录西药与中成药占比达到51%和49%，基本持平，中成药也明显已占据了半壁江山(如图1)。无疑，中成药成为新版医保目录调入的大头。缘何中成药会被大量调入新版医保目录？本报特约观察家、人福医药集团健康使者、武汉科技大学教授徐元虎认为，弘扬中医药文化，打造中医药世界性名片是此次新版医保目录调入大量中成药的深层次原因。

孙波涛与徐元虎的观点不谋而合。孙波涛分析指出，当前，中华文明复兴是大势所趋，中华文明传播在世界范围内已是一种潮流。而中医药文化是中华文明特有的一个重要组成部分，调入大量中成药弘扬中医药文化，实际上，也体现了中华文明复兴的态势、迎合了世界潮流。

同时，他还认为，调入大量中成药是对中成药的肯定，也体现了一种文化自信。“中医药曾经受到一些质疑，但中医药具有化学药无可比拟的综合疗效，通过其在临床上、市场上的良好表现，身份得到上升，从而可以倒逼文化自信。”孙波涛如是说。

“发展中医药，国家医保目录上得有一席之地，《中医药法》颁布发展中医药，国家医保目录上得有所体现。”本报特约观察家、麦斯康莱创始人史立臣认为，去年出台的《中医药法》也是影响新版医保目录调入大量中成药的因素之一。

（二）中成药是最大赢家？

据了解，此次新版医保目录调入大量中成药这一现状也使得业内盛传“中成药是此次医保目录调整的最大赢家”这一说法。然而，在孙波涛看来，这种说法只是看到一种表面现象。

“不能说中成药是最大赢家，实际上，可以看成是一种历史的必然。”他分析指出，在现代医学没有发展起来时，中医药就有了，整个中华民族因为有了中医药的护佑才得以繁衍，事实证明，中医药与民族的发展密切相关，所以这是一种历史的必然。

在史立臣看来，中成药可以说成在医保目录调整的数量上是赢家，但其在实际应用中是不是最大赢家，还是个未知数。

“进医保目录不一定能成为赢家。”史立臣举例指出，进入2009年医保目录的中成药很少实现放量放增，据其测算，实现放量放增的还不足十分之一。他认为，这主要与医生用药习惯有关，现在医生大部分为西医喜欢用西药，很少使用中药。其次，还与企业推广、营销能力有关，很多企业是代理制，其代理商很少做针对医生临床、药物知识相关的培训。

“只认同从增补数量与增幅的数字方面来说，中成药是最大赢家。”徐元虎也否认上述说法，认为中成药不完全是最大赢家。他表示，在新版医保目录中，事实上，也对部分中成药有所限制，尤其是针对中药注射液使用方面监管更加严格。

“新版医保目录对45种常见中成药及26个针剂大品种使用都有明确限制。例如，在新版医保目录的备注栏中，双黄连、清开灵等26个中药注射液均限二级及以上医疗机构使用。其中，双黄连，热毒宁、痰热清、喜炎平、丹红等注射液只有重症患者才可以使用，并需同时满足‘限二级及以上医疗机构使用’的条件。而对复方阿胶浆、稳心片（胶囊、颗粒）、仙灵骨葆胶囊等45种常见中成药的使用也均提出了明确限制。新版医保目录还规定中药注射剂只能在二甲以上医院使用，这是以往所没有的。”徐元虎分析到。

（三）承接新策，儿童药大增

除中成药外，儿童药新增91个品种(如图2)，成为入围药品中又一大头，自此药品目录中明确适用于儿童的药品和剂型达到540个。据悉，自建国以来，我国经济水平有限，专门针对儿童的药物非常缺乏。在此情况下，大多用成人药物替代，而且医生用药习惯基本也是成人减量，然而，有许多药品是不能成人减量的，这也就造成了我国儿童用药存在着很大的风险隐患。在徐元虎看来，这无疑是新版医保目录中儿童药得以继中成药之后又一大增补药品的特殊背景。

事实上，相关政府部门非常重视儿童药缺乏情况，但实际上儿童药增量还不是很明显。诚如孙波涛所说，此次新版医保目录中儿童药新增多达91个品种，是在弥补原来儿童药增量力度不够的情况。

除此之外，孙波涛还认为，新版医保目录调入大量儿童药也是一种政策需求，是与新的人口政策相匹配。他认为，国家新的人口政策实施，新生儿会增加一倍，新版医保目录调入大量儿童药是一种政策的提前安排。

“随着经济水平的发展，药品管理会越来越细，儿童用药可能会上升到一个新的高度”。孙波涛补充说道。

（四）重大疾病用药增加、倾斜创新药

此次新版医保目录重点考虑了重大疾病治疗药物，治疗癌症、重性精神病、血友病、糖尿病、心脑血管疾病等重大疾病的常用药品基本被纳入了药品目录或谈判药品范围。而且重大疾病治疗用药增幅也较为明显，如糖尿病用药增长幅度巨大，高达79%；高血压用药较2009年涨幅23%；抗肿瘤药物增幅为13.3%（不含谈判药品）等(如图3)，重大疾病治疗用药增长的幅度不容小觑。

事实上，我国医保支付压力非常大，主要体现在重大疾病治疗药物上，而此举，在史立臣看来，无疑会减少医保支付的负担。重大创新药特别是重大疾病的治疗用药通过谈判进入新版医保目录，价格会有所降低。如果重大疾病治疗用药的使用，大部分都是用目录上的，那么，国家医保费用就会有所降低，减少医保支付的负担。

“此次新版医保目录重点考虑重大疾病治疗用药与医学健康有关，它也从侧面体现了专家的担忧。”孙波涛指出，近几年，我国富贵病的发病率增长了，医保目录的调整，无形中在提醒国民要注重健康的生活方式。

据悉，此次新版医保目录还对2009年后上市的部分创新药进一步倾斜。2008年至2016年上半年，我国批准的创新化药和生物制品中，绝大部分都被纳入了2017年版药品目录范围或谈判药品范围。在徐元虎看来，此举主要是解决医保目录长时间未调整期间临床必需的创新药物进入目录的问题，从而造福百姓。同时，这也是一种鼓励，鼓励创新。

“加大对创新药的支持力度，鼓励创新，医药行业创新发展意味着研制和生产出质量更好、疗效更佳、成本更低的药品。”徐元虎补充说道。

（五）抗生素、中药注射剂被抑制？

相较以上对中成药、儿童药等药物在新版医保目录大量增补的情况，抗生素、中药注射剂明显表现出“压抑感”，抗生素是有限增长，只增加了6%(如图4)，而中药注射剂的许多品种是加上了适用范围的限制(如图5)。为什么会出现这种情况？在孙波涛看来，新版医保目录的制定一般会体现主管部门的一些主张，抗生素增长有限即体现了医药市场的限抗令，提倡合理用药。中药注射剂加上适用范围的限制，意在指导用药者要精准、有的放矢使用。

然而，以中药注射剂为例，正如前述徐元虎所说，“中药注射剂只能在二甲以上医院使用，这是以往所没有的。”那么，这是否可以说明新版医保目录是在有意抑制抗生素、中药注射剂这两类品种？对此，业内观点不一。

在徐元虎看来，此举做法不能说明新版医保目录在抑制这两类品种。他认为，抗生素与中药注射剂在临床上的滥用比较普遍，其做法表明目前国家在抗生素与中药注射剂领域的监管比较谨慎，是一种理性。

“肯定是在抑制这两类品种。”史立臣对此持反对意见，他表示，医院用药量最大的就是抗生素，中国用抗生素是疯狂的，限抗令一直在限制大输液。而对于中药注射液来说，其本身就存在很大的争议，“限制在二甲以上医院使用”是因其毒副作用太大，基层医生很难控制，三甲医院基本不用，对于中药注射液来说，其市场上下基本全部堵死，所以总的来说，是在抑制这两类品种。

（六）中药饮片未调整实属无赖

据了解，新版《药品目录》分为凡例、西药、中成药、中药饮片四部分。而西药和中成药部分都有所变动，相比2009年版还增加了339个。而中药饮片部分却未作调整，而是仍要沿用2009年版药品目录的规定，可谓是新版医保目录中的“守旧”品类。

“中药饮片品类本身基本固定下来了，不会有太大变化。”对于中药饮片部分未作调整的原因，在史立臣看来，一方面是其品类固定，另一方面是在医院层面，国家规定中药饮片是不进入药占比范围之内的，在这种情况下，如果使用中药饮片，就可以按照流程直接报销。

在徐元虎看来，中药饮片乱象尚未根治，条件不成熟是其未调整的根本原因。甚至，他还认为此次未做调整实属无赖。“国家虽然刚刚出台了《中医药法》，对中药饮片有明确的管理规范，但冰冻三尺非一日之寒，落地尚需时日。”徐元虎如是说。

业界心声

新版医保目录的两大特色

日前，国家公布了新版医保目录，比2009年版新增了339个，其中中成药占了285个，这是本次新增医保目录的一大特色，也是让我们这些医药人深思的课题。

长期以来，在医保目录中，西药占据了三分之二以上的江山，也就诱发了滥用抗生素的可悲现象，使国人的免疫系统遭到了空前的破坏，使具有5000年文明史的中华民族面临着中药、中医断档的危险。

除此之外，一直以来，国人过度迷信于西药，为了单纯追求见效快而滥用抗生素。更为严重的是，几乎所有的抗生素都在医保目录中，而很多历经历史检验、疗效确切的中成药被排挤在医保目录之外，因见效缓慢和无法报销而被医生和患者弃用，使得很多名特优的中成药渐渐地被国人遗忘。

此次新版医保目录，大幅度增加中成药，尤其是口服类的独家品种，使得中成药在整个新医保目录中占到半壁江山。这充分说明了政府对中成药的重视程度，全面弘扬中药，让中药这朵瑰丽之花盛开在祖国大地上。

本次新版医保目录的另一大特色是使一批创新一类新药直接进入医保目录，无疑，这将极大地刺激药品研发企业和研发人员开发新药的积极性。据悉，多年来，无论是一类新药还是二类新药，无论研发的新药疗效多么确切，但就因为无法进入医保目录，而无法大规模地进入市场形成应有的效益，这使得研发企业和研发人员劳民伤财，得不偿失，严重地阻碍了创新药品的发展。

我国特有的医保制度，在使用和报销的流程中还设计许多条条框框，同样都是药品，还分医保品种和非医保品种，都是医保品种，还分甲类医保和乙类医保，这种人为地制造等级，人为地给药品分出123，在笔者看来，滋生了腐败土壤。

本次新版医保目录的出台，可谓是从一定程度上改变了原有进医保目录的原则和标准，使新版医保目录具有国情化和人性化，对比原来那种崇洋迷外、机械呆板的做法有了一个明显的进步。但远远还不够。

国门已经开放，医保制度如何与国际接轨，还有许多大文章可做，单靠那些坐在办公室里制定政策的官员们，是绝不可能彻底解决医保与企业、医保与百姓民生问题的。在笔者看来，只有沉到基层，听取百姓的心声；走出国门，借鉴发达国家的医保，结合实际，结合民生，结合国家的战略规划，才能真正意义做出一套具有中国特色的医保制度。