南充市《城乡居民大病保险》告知书

2017年08月30日 18:05 南部医保

一、什么是城乡居民大病保险？

答：城乡居民大病保险（简称“大病保险”）是指参保人在基本医疗保险保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保险保障的一项制度性安排。开展大病保险，是减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题的迫切需要；是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。

二、什么时候开始享受大病保险待遇？

答：保险年度为自然年度，即公历1月1日至12月31日，以出院时间为准。大病保险的被保险人享受大病保险待遇的时间节点与城乡居民基本医疗保险年度待遇享受时间节点一致。保险金额以被保险人住院实际发生的合规医疗费用为计算依据。

三、城乡居民大病保险的赔付范围是什么？

答：大病保险是对被保险人发生的应纳入基本医疗住院支付范围的费用，在城乡居民基本医疗保险基金补偿后需个人负担的合规医疗费用（不含个人负担的城乡居民基本医疗保险起付线中的医疗费用）超过大病保险起付线部分给予保障。

四、大病保险的分段赔付比例具体是多少？

答：被保险人在保险期间内，个人年度累计自付的合规医疗费用（按国家及市政府基本医疗保险相关政策，应纳入基本医疗保险住院报销范围的非自费医疗费用）超过起付线10000元的部分，按合规医疗费用高低分段累进赔付：

城乡居民按以下标准报销：

分段	报销比例
10000元＜自付合规医疗费用≤30000	50%
30000元＜自付合规医疗费用≤60000	60%
60000元＜自付合规医疗费用≤100000	70%
100000元以上	80%

其中，贫困人口按以下标准报销：

分段	报销比例
5000元＜自付合规医疗费用≤30000	55%
30000元＜自付合规医疗费用≤60000	65%
60000元＜自付合规医疗费用≤100000	75%
100000元以上	85%

五、城乡居民大病保险被保险人申请赔付时需提供以下资料：

（一）住院总费用金额5万元内的

1、基本医保报销单

2、住院费用结算发票（病人留存联）

3、出院证明、病情诊断证明

4、转诊、转院证明

5、身份证(或户口簿)复印件（正、反面）

6、被保险人本人银行卡(或存折)复印件

（二）住院总费用金额5万元-20万元的

1、基本医保报销单

2、住院费用结算发票（病人留存联）

3、出院证明、病情诊断证明

4、费用明细清单

5、住院病历

6、转诊、转院证明

7、身份证(或户口簿)复印件（正、反面）

8、被保险人本人银行卡(或存折)复印件

（三）住院总费用金额20万元以上的

1、基本医保报销单

2、住院费用结算发票（病人留存联）

3、出院证明、病情诊断证明

4、费用明细清单

5、住院病历

6、病案首页、长期及临时医嘱

7、转诊、转院证明

8、身份证(或户口簿)复印件（正、反面）

9、被保险人本人银行卡(或存折)复印件

（四）外伤

1、住院总费用金额5万元以内的

（1）对应金额所需资料

（2）外伤详细原因及情况证明

2、住院总费用金额5万元以上的

（1）对应金额所需资料

（2）外伤详细原因及情况证明

（3）第三方证明材料及首次门诊、急诊病历

（五）相关说明

1、以上资料需提供原件，如未能提供原件，复印件需由出具单位加盖鲜章。

2、被保险人是未成年人的，其赔款可转至父母或法定监护人账户，需提供证明其亲属关系的户口簿复印件（盖鲜章）或乡镇及以上人民政府证明（盖鲜章）。

3、被保险人是成年人的，其赔款因各种原因不能转至其本人同名银行账户的，需提供《大病保险赔款转帐授权委托书》，并由乡镇及以上人民政府加盖鲜章。赔款只能转至其直系亲属（配偶、子女、父母）银行账户，不能转至其他各种关系人员账户，比如报账代办人、同乡、邻居等；被保险人为无民事行为能力或限制民事行为能力者（未成人除外），如精神病、行动不方便、长期卧床病人等，赔款需转至直系亲属或法定监护人银行账户，并提供相应证明。

4、被保险人死亡的，其赔款只能转入其直系亲属（配偶、子女、父母）银行账户，需提供证明其亲属关系的户口簿复印件（盖印章）或乡镇及以上人民政府证明（盖印章）；对赔款金额有异议的，需提供《大病保险赔款继承证明》，并由乡镇及以上人民政府加盖印章，大病保险赔款转入指定账户；如被保险人为五保户且死亡的，其赔款需按照《继承法》相关规定进行继承，并提供《大病保险赔款继承证明》。

5、严格执行《南充市人民政府办公室关于建立完善分级诊疗制度的实施意见》（南府办发〔2014〕43号）和《关于印发〈南充市城乡居民基本医疗保险实施细则〉的通知》（南人社通〔2016〕443号），未履行异地就医申报、备案等相关登记和转诊转院手续的患者，大病保险不予报销。

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