【临床执业】2017年消化系统笔记总结---1期
消化系统解剖知识：
口咽部→食管→胃→小肠（十二指肠、空肠、回肠）→大肠【盲肠、结肠（升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠）、直肠】→肛门；
（可去看解剖书或百度搜索解剖图大致了解下）
检查：
消化道疾病确诊 靠“镜”
回盲瓣的作用：
①控制食物流入大肠，
②防止大肠内容物回流，
③肠结核好发于回盲部；
小肠内容物稀，
破裂后腹膜炎出现早，症状轻；
大肠内容物稠，破裂后腹膜炎出现晚，症状重；
一. 胃食管返流病（GERD）（助理、乡镇助理不要求）
1. 发病机制：
1）最根本最主要的发病机制---过性食管下括约肌松弛TLESR（抗反流屏障障碍---由高脂饮食、钙拮抗剂等引起）；
2）食管对酸的廓清能力下降一如食管裂孔疝；
3）胃排空延迟；
4）食管粘膜屏障破坏。
记忆口诀：松（TLESR）降（清酸作用下降）迟（胃排空异常）坏（食管粘膜屏障破坏）
※GERD和幽门螺杆菌无关。
2. 临床表现
1）胃食管反流病的攻击因子是胃酸和胃蛋白酶，胆汁反流的攻击因子是非结合型胆盐和胰酶。
2）典型表现：烧心反酸（胸骨后灼烧感）餐后lh出现。
3）非典型：胸痛、吞咽困难、烧心等---是食管内症状；
咽炎、声撕、咳嗽、吸入性肺炎---是食管外症状；
3. 检査
1）确诊金标准---胃镜检查（看食管粘膜损坏程度并分级）；
2）考点：判断GERD有无反酸的金标准：24h食管PH监测；（确诊靠：症状+临床表现）；
4. 并发症
1）Barrett食管（食管下端的鱗状上皮被柱状上皮取代，属癌前病变，用PPI长程维持治疗，需定期随访复查，发现重度不典型增生或早期食管癌及时手术切除）
2）食管狭窄
3）上消化道出血
4）食管腺癌---Barrett食管腺癌发生率较正常人高10-20倍；
治疗：
首选抑酸，最好的药是质子泵抑制剂“PPI奥美拉唑”疗效最好，效果最确切；
预防：避免使用咖啡、浓茶、高脂肪食物。
二. 食管癌（3分）
食管解剖:
长约25cm，分为：颈、胸、腹三段；
分段 |
起止部位 |
距门齿 |
颈段 |
食管入口至胸廓入口（胸骨上切迹下缘） |
15cm解剖軍第1个狭处： |
胸上段 |
自胸廓入口至气管分叉平面（胸上段食管癌最少） |
25cm解剖学第2个狭窄处 |
胸中段 |
（胸中段食管癌最常见） |
40cm解剖学第3个狭窄处 |
胸下段 |
胸中段和下段：自气管分叉平面至胃食管交界处 |
2. 病理分型
1）髄质型：最常见，恶性程度最高（食管管壁明显增厚）。
2）缩窄型：易发生梗阻。
3）蕈伞型：愈后好（肿瘤向腔内呈蘑菇样突出）
4）溃疡型：不易发生梗阻最易出现气管、食管瘘（肿瘤表面出血凹陷性溃疡）。
记忆口诀：一厚一窄一突出一凹陷。
最常见---鳞癌占90%， 10%是腺癌---与Barrett食管恶变有关；
主要转移方式---淋巴转移；直接扩散---早中期主要为壁内扩散；
临床表现：
早期---进食哽噎感， X线---局限性管壁僵硬；
中晚期---进行性吞咽困难， X线---食管充盈缺损，狭窄梗阻；
晚期---持续胸痛和压迫症状；
4. 实验室检査：
1）X线表现---见上面；
2）确诊---胃镜活检；
3）食管拉网脱落细胞检查---用于食管癌高发人群的普査。
鉴断诊断：
贲门失弛缓征---鸟嘴状（乙状结肠扭转）
食管静脉曲张---串珠状，蚯蚓状；
食管憩室---吞咽时有咕噜声；
胃底静脉曲张---菊花状；
食管平滑肌瘤（食管最常见的良性肿瘤）钡餐见“半月状”切迹，绝对禁忌粘膜活检→易恶变。
治疗：
1）首选手术，胸中段以上---在颈部做吻合术；
胸中段以下--在主动脉弓上做吻合术，术后最常见并发症是吻合口漏；
2）大于70岁或者身体不耐受---首选放疗（放疗时，白细胞<3或血小板<80必须暂停放疗）；
3）如果食管癌病人伴有严重进食困难，为了提高病人生活质量---姑息性胃造瘘术。
三. 胃十二指肠解剖（助理、乡镇助理不要求）
两门、两弯、三部：
幽门（胃窦）、贲门；胃大弯、小弯；胃体、胃底、幽门部（上、下）
胃淋巴引流：
胃的淋巴结有3，16组，4群
淋巴引流：4群 |
记忆口诀： |
|
胃小弯上部 |
→腹腔淋巴结群 |
小沈阳很肤浅---（小弯上→腹腔） |
胃小弯下部 |
→幽门上淋巴结群 |
小侠女很友善---（小弯下→幽门上） |
胃大弯上部 |
→胰脾淋巴结群 |
骑了一匹马来到大上海---（大弯上→胰脾） |
胃大弯右侧 |
→幽门下淋巴结群 |
罗大佑是游侠---（大弯右→幽门下） |
①另外一种记忆就是画解剖图，一看就清楚，遵循就近引流原则；
②区分胃的幽门与十二指肠的解剖标志---是幽门前静脉。
③胃炎、胃癌、胃溃疡均好发于---胃小弯侧的胃窦处
知识点补充：
胃体含有①壁细胞：分泌盐酸和内因子（合成VB12）；
②主细胞：分泌胃蛋白酶原，（记忆：煮汤圆）；
胃窦部含有G细胞：分泌胃泌素；
四. 急性胃炎（3分）
急性胃炎（糜烂性胃炎，出血性胃炎，急性胃粘膜病变），最常见，是胃黏膜的急性炎症。
胃病---是以上皮和微血管的异常改变为主；
发病机制：
①药物最常见：非甾体抗炎药（最重要）抑制前列腺素合成，典型的：阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛）；与Hp感染无关。
②应激性胃炎：Cushing---脑部疾病；Cur1ing---烧伤。
③酒精、创伤、物理因素、十二指肠-胃反流等，
临床表现： 呕血、黑便（无黄疸）；
诊断： 确诊---急诊胃镜（出血后24h-48h内）；
治疗： 奥美拉唑；
总结与补充：
出血 |
首选药物 |
呼吸道出血（支扩、肺结核） |
首选垂体后叶素 |
胃十二指肠出血 |
首选奥美拉唑 |
肝病出血（肝硬化食管静脉曲张出血） |
首选生长抑素 |
五. 慢性胃炎
病因：
幽门（胃窦部）病变都是幽门螺杆菌（HP）感染，HP是革兰氏阴性微需氧菌，能分泌粘附素，尿素酶---碱性破坏胃酸，空泡毒素A---损坏胃黏膜，致病力---鞭毛。
2. 分类
①慢性浅表性胃炎---胃镜下红白相间红为主，花瓣状；
②慢性萎缩性胃炎---胃镜下红白相间白为主，颗粒状，黏膜血管透见：
1）A型自身免疫性胃炎
2）B型慢性胃窦炎。
改变：
炎症、萎缩、肠化生、不典型增生；
只有中度以上不典型增生才是癌前病变一定期复查；重度增生一胃黏膜切除术；
4. 慢性萎缩性胃炎分A、B两型：
慢性萎缩性胃炎（B型） |
慢性萎缩性胃炎（A型） |
|
发病率 |
很常见 |
少见 |
部位 |
胃窦 |
胃体、胃底 |
病因 |
多由HP感染引起 |
自身免疫反应 |
贫血 |
无 |
常伴有、甚至恶性贫血 |
血清维生素b12 |
正常 |
降低 |
壁细胞、内因子抗体 |
无 |
+（壁细胞抗体和内因子抗体） |
胃酸 |
正常或偏低 |
显著降低 |
血清促胃液素 |
正常或偏低 |
明显增高 |
※壁细胞抗体是诊断A型胃炎最有意义的生化指标；
记忆口诀：A型：爱（A型）看（抗体→胃酸、贫血）自己的身（自身免疫）体（胃底、胃体部）B型：别（B型）多（胃窦部）问为（多灶萎缩性）什么（M幽门螺杆菌感染，胃泌素下降）HP是三大疾病的主要病因---慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌；
临床表现：
上腹饱胀不适，进食加重；
活动期---中性粒细胞浸润（判断胃炎有无活动性：看有无中性粒细胞浸润）；
静止期---淋巴细胞、浆细胞；
实验室检査：
（和消化性溃疡相同）
①确诊---胃镜活检；
②检查HP：侵入性首选---决速尿素酶试验；
非侵入性首选---14C或13C-尿素呼气试验---也是门诊复查的首选；
③血清查HP最没有意义最不靠谱；
7. 治疗
首选根治HP：三联疗法：PPI（提高抗生素对HP的疗效）或者胶体秘+两种抗生素（三联疗法）其中：PPI+克拉霉素+阿莫西林PKA根治率最高；疗程：我国是一周、外国是两周。
①治疗四周后方可复查；
②慢性胃炎贫血补维生素B12；
③铋剂（既能保护胃黏膜又能抗HP）.
④胆汁反流性胃炎首选多潘立酮加碳酸镁（达喜）。
⑤中度以上不典型增生是癌前病变可用塞来昔布逆转，无效可用胃镜下胃黏膜局部切除术；
1、定义：没有器质性病变，没有溃疡的消化不良；
2、典型表现：上腹疼痛、灼烧、餐后饱胀6个月以上，检查一起正常，精神因素可以加重。
3、确诊：依靠排除一切器质疾病。
4、治疗：对症治疗，烧心用奥美拉唑，上腹饱胀用多潘立酮，有精神症状用抗抑郁药西汀；
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