【临床执业】2017年消化系统笔记总结---3期
消化性溃疡（8分.五星考点）
题眼
慢性病程 + 节律性上腹痛--饥饿痛---十二指肠溃疡（夜间痛）
餐后痛---胃溃疡
消化性溃疡考点
1.病因：
① 溃疡最主要的因素为幽门螺杆菌感染。
② 对溃疡起决定性、关键作用的是胃酸，
其破坏了碳酸氢盐HCO3-屏障。（粟老师13973593058）
主要发生在胃。主要表现为呕血或黑便。
Curing 溃 疡—是烧伤引起的。
Cushing溃疡—脑肿瘤，脑外伤引起的。
2.好发部位：
胃溃疡（GU）好发于胃窦小弯侧。
十二指肠溃疡（DU）好发于球前壁。
3.并发症（极其重要）
跟我念：出血、穿孔、梗阻、癌变。
1）穿孔：
①十二指肠穿孔多发生于球部前壁。
胃溃疡穿孔多发生于胃前壁小弯侧。
②穿孔诊断首选：
立位X线检查；
典型最有价值体征：肝浊音区消失；
③穿孔治疗 原则：轻保重补胃大切。
非手术治疗：
胃肠减压。保持左侧卧位，
因为左侧卧位胃内容物流向胃体胃底，
十二指肠压力减小，胃内容物流出量减小。
手术治疗，首选穿孔修补术（8小时后）；
8小时以内选择胃大切。
穿孔题眼：
剧烈腹痛+ 气腹症（游离气体）+肝浊音区消失
胃后壁穿孔（特殊）----腹痛顽固而持续，称为穿透性溃疡。
2）出血：
为消化性溃疡最常见的并发症；
DU常见出血部位在球部后壁；
GU多在小弯侧后壁；
3）幽门梗阻题眼：
呕吐物隔夜宿食（无胆汁）+ 蠕动波+振水音+ 低氯低钾性碱中毒
治疗：这是手术的绝对适应症。
4）癌变:
溃疡的最少见并发症。
少数GU可发生癌变，DU则不常发生。
4.辅助检查
1）确诊加首选：胃镜检查及胃黏膜活组织。
2）X线钡餐检查：直接征象：龛影。
间接征象：
局部压痛、
十二指肠球部激惹和球部变形、
胃大弯侧痉挛切迹，
仅提示可能溃疡。
3）幽门螺杆菌检查：
侵入性检查:
侵入性检查首选：快速尿素酶试验。
胃黏膜组织染色：
幽门螺杆菌培养：可以确诊HP。用于科研。
非侵入性检查：
13C或14C尿素呼吸试验：
可用于门诊检查和复查，根除治疗后复查首选。
4）胃液分析及促胃液素测定：
怀疑胃泌素瘤时使用。
5.特殊溃疡
1）胃和十二指肠复合性溃疡：
DU先于GU出现，DU幽门梗阻发生率高。
2）巨大溃疡：
指直径大于20mm的溃疡。
常发生在后壁，易发展为穿透性溃疡。
3）球后溃疡：
① DU一般发生在距幽门2～3cm以内，
少数可在3cm以外，称为球后溃疡。
② 常发生十二指肠乳头近端的后壁
而非十二指肠球部后壁。
③ 易出血（60%）。
4）幽门管溃疡：
不易用制酸剂控制，易并发幽门梗阻，需要手术。
5）促胃液素瘤：
卓艾综合征，
是胰腺非β细胞瘤分泌大量促胃液素所致。
不典型部位易发生，十二指肠降段、横段、空肠近端。
7.外科治疗
1.手术适应症：
①以往有一次穿孔或大出血；
②有严重并发症：大出血+严重穿孔+
幽门梗阻（绝对适应症）+癌变
③短期内科无效（4-6周）或愈合后复发；
④较大溃疡（2.5cm以上）或高位溃疡。
2.主要手术方法
1）胃大部切除术：
切除胃远端的2/3～3/4。
手术选择
① 胃溃疡（GU）：
多选择胃十二指肠吻合术（毕I式）。
② 十二指肠溃疡(DU)：
首选胃空肠吻合术（毕II式）。
毕I式和毕II式的主要区别是：
胃肠吻合口的部位不同。
2）穿孔修补术：
穿孔8小时以上急性穿孔首选。
3）胃迷走神经切断术：
适用于十二指肠溃疡，手术标志是鸦爪支。
该手术新教材已删
3.术后并发征
早期并发症：
①术后胃出血：
正常出血量<300ml/24h,超出该量，为术后出血。
主要为吻合口出血.
术后24 小时：
术中止血不彻底；
术后4～6天：
吻合口黏膜坏死脱落；
术后10～20天 ：
吻合线感染，腐蚀血管所致。
②十二指肠残端破裂：需立刻手术。
③胃肠吻合口破裂或瘘：
多发生在术后5－7天。吻合口破裂立即手术修补；
外瘘形成应引流，胃肠减压，心要时手术。
④术后梗阻：
输入段梗阻：
a．急性完全性：
呕吐物量少；多不含胆汁；
易发生肠绞窄，不缓解时应手术解除梗阻。
b．慢性不完全性：
呕吐量多，喷射样呕吐；
为胆汁，多不含食 物，呕吐后症状缓解消失；
先内科治疗，无效再手术。
输出段梗阻：
上腹部胞胀，呕吐含胆汁的胃内容物。
如内科无效，手术。
吻合口梗阻：
机械－手术，排空障碍－保守，一般不含胆汁。
歌决：玩不蛋，不完蛋，出混蛋，不吻合。
⑤术后胃瘫：(安卓教育)
以胃排空障碍为特征。
常发生在术后2-3天，恶心、呕吐（呕吐物为绿色），
时间长则会出现水电解质紊乱，一般不需要再次手术。
1、消化性溃疡最常见的并发症是
A、腹腔脓肿 B、癌变
C、出血 D、幽门梗阻
E、穿孔
2、男，30岁。饥饿性上腹痛2年，进食后可缓解。胃镜检查：十二指肠溃疡愈合期，快速尿素酶试验阳性。最有效的治疗方案是
A、奥美拉唑+枸橼酸铋钾+克拉霉素
B、法莫替丁+阿莫西林+克拉霉素
C、西米替丁+克拉霉素+左氧氟沙星
D、奥美拉唑+硫糖铝
E、奥美拉唑+阿莫西林+替硝唑
3、女，63岁。反复冬季上腹痛3年，腹痛多于餐后半小时发作，餐前缓解，病发1周。查体：神志清楚，无贫血貌。腹部剑突下压痛（+），肝脾未触及。最可能的疾病是
A、胃癌
B、慢性胃炎
C、十二直肠溃疡
D、慢性胆囊炎
E、胃溃疡
4、对球后溃疡的正确描述是
A、多发生在距幽门2～3cm以内
B、指十二指肠球部后壁溃疡
C、易并发出血
D、临床症状多不明显
E、内科治疗效果好
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