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为深入贯彻落实《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕70号)和省政府办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》（甘政办发〔2016〕92号）精神，进一步推动分级诊疗制度建设，省卫生计生委结合工作实际，研究制定了《关于进一步完善分级诊疗制度建设的补充意见》，现印发给你们，请遵照执行。
甘肃省卫生和计划生育委员会
2017年5月8日
关于进一步完善分级诊疗制度建设的补充意见
为进一步推进我省分级诊疗制度建设，根据《甘肃省人民政府办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》（甘政办发〔2016〕49号）及《甘肃省人民政府关于印发甘肃省整合城乡居民基本医疗保险制度实施意见的通知》（甘政办发〔2016〕92号）精神，特制定本补充意见。
一、主要目标
充分发挥医保政策的监督和引导作用，进一步细化医疗机构功能定位，通过科学动态评估管理，切实实现合理有效分级分工，方便群众看病就医，促进基本医疗卫生服务公平可及，引导优质医疗资源下沉，形成科学合理的就医秩序。
二、主要措施
（一）细化功能定位。根据不同级别医疗机构功能定位，明确各级职能，细化省、市、县、乡不同级别医疗机构分级诊疗病种，在原省市级50+n种疑难危重疾病分级诊疗病种基础上，再选取150个病种，确定为市级医院分级诊疗病种，由市级医院提供相应的诊疗服务，完善各级医疗机构分级诊疗服务网络体系。（各级医疗机构分级诊疗病种及补偿标准见附件）
（二）完善补偿标准。根据全省近三年的病种费用、发病病例等情况，我省确定了市级150个分级诊疗病种的定额补偿标准。各市州可以参考制定或调整符合当地实际的病种及补偿标准。补偿标准的制定应当以该病种在本地相应级别的定点医疗机构近三年的平均费用为主要依据，综合考虑医疗服务、医用材料、机构及人员成本的波动等因素后合理确定，原则上不能高于我省确定的该病种补偿标准的130%，并实行中西医治疗同病同价。
（三）病种动态管理。基于我省基层医疗机构服务能力发展不均衡的实际，开展分级诊疗病种动态评估管理。由各市州卫生计生委成立专门的分级诊疗病种评价专家委员会，对所辖医疗机构的服务能力进行合理评估，确定其目前可以诊疗的病种数量，最低不能少于我省规定的同级分级诊疗病种数量的80%，先行开展诊疗工作。省级医疗机构分级诊疗病种评估工作由省卫生计生委组织实施。同时，通过医师多点执业、对口支援、重点专科及薄弱学科建设等措施，不断提升医疗服务能力，县级以上医疗机构每年新增可诊疗的病种数不少于10个，乡级不少于5，没有上限要求。确保基层能够“接得住、留得住”患者，逐步实现“大病不出县”的目标。
（四）合理扣减基金。在病种动态管理的基础上，各地要根据评估后确定的病种数量，督促医疗机构与当地医改办及医保基金管理机构签订协议，完善补偿标准，对其诊疗及外转患者有关情况进行核查。除急危重症患者外，对于协议内的分级诊疗病种医保患者，要严格按照《关于印发<甘肃省城乡居民
基本医疗保险定点医疗机构违约行为基金扣减办法>的通知》（甘医改办发〔2017〕4号）要求，原则上只能在相应级别、具备相应诊疗能力的定点医疗机构就诊，不得越级诊疗。对违规推诿或转诊的基层医疗机构及违规接诊的上级医院，按要求扣减相应金额的医保基金，并降低医保总额预付比例，具体按照省财政厅、省人社厅、省卫生计生委《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》（甘财社〔2017〕14号）执行。
凡属于分级诊疗病种的医保患者，在省内、外参保地以外的所有相应级别的定点医疗机构（包括社会办医疗机构）就诊，可直接通过异地直报系统进行结算；尚未开展异地直报的，可返回参保地按照有关要求进行报销。医保费用报销要严格执行病种分级分工要求，按同级别医疗机构报销政策执行。
对于评估后因服务能力薄弱、无法开展相应病种救治工作而未签订协议的医疗机构，可将患者优先向周边同级的、能够开展救治工作的医疗机构转诊，如情况紧急，可直接向临近的上级医疗机构转诊。经当地医改办核实后，无需扣减医保基金。
（五）完善双向转诊。各地要不断完善并严格执行双向转诊制度，本级分级诊疗病种原则上不得向上一级医疗机构转诊。在分级诊疗病种以外的、确系本级定点医疗机构不能治疗、需要向上一级医疗机构转诊的病种，要严格执行向上转诊制度。属于重大疾病范围的病种向上转诊要严格按照重大疾病转诊转院审批的相关政策规定执行。
为了合理控制医疗费用，加快床位周转使用率，各地要制定上级医疗机构将病情允许转出的病人转至下级医疗机构继续治疗的管理措施，并严格考核各医疗机构的落实情况，确保2017年起，二、三级医院向下转诊的人数年增长率达到10%以上，此指标与医保总额预付挂钩。
要完善医保支付政策，降低向上转诊补偿标准，提高向下转诊补偿标准，切实推进双向转诊制度。
（六）推进签约服务。根据国务院医改办《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》（国医改办发〔2016〕1号）等文件要求，制定我省签约服务工作实施意见，建立健全全科医生制度。具体按照我省相关要求执行。
三、组织保障
（一）强化组织领导。要充分认识分级诊疗工作的重要性、艰巨性和复杂性，严格按照国家及我省有关工作要求，将分级诊疗制度建设纳入深化医改工作统筹安排，切实加强组织领导，完善管理制度并严格执行，按时、保质完成工作任务。
各级卫生计生行政部门必须在6月底前完成对所辖医疗机构的病种评估工作，根据科学合理评估后确定的病种，组织医疗机构与医保基金管理部门签订新协议，之后的住院患者按照新协议规定支付医保基金。
（二）加强监督考核。各级卫生计生行政部门要按照国家及我省推进分级诊疗制度建设相关文件要求，建立和完善工作效果评估机制和绩效考核办法，认真落实责任制和问责制，建立重点工作跟踪和督导制度，定期对辖区内工作开展情况进行督导考核。要加强对越级转诊、大剂量违规使用医保药品目录外药物等行为的监督检查，减少不合规诊疗行为的发生。特别是对违规转诊、不及时下转患者的医疗机构，要减少财政补助资金投入，并降低医保总额预付比例，严格落实省财政厅、省人社厅、省卫生计生委《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》（甘财社〔2017〕14号）。
省卫生计生委将适时组织对各地分级诊疗试点工作开展情况进行督导检查。
（三）做好培训宣传 。各地要积极组织开展多种形式的学习培训，使行政管理人员和医务人员充分掌握我省分级诊疗制度建设各项政策措施。卫生计生行政部门和医保基金管理部门要加强对医疗机构的监督考核，规范医务人员诊疗行为，严格控制医疗费用的不合理增长，确保各项便民惠民政策真正落到实处。要充分发挥各种媒体的作用，加强对分级诊疗工作的宣传，引导患者逐步建立科学就医理念。
附件：甘肃省各级医疗机构分级诊疗病种目录及补偿标准
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